中医病历的书写

1、1，，确定主诉

主诉即促进患者就医的直接症状，体征，持续时间

2、2 主诉的书写要求

简洁规范

重点突出

时间准确

3、3 现病史的书写要求

记录真实的发病情况，不可主观下判断

病情演变的记录，就诊史的详细记录

记录患者此次就诊的症状和体征

4、门诊病历格式

（1）初诊记录

年 月 日         科别

姓名   性别   年龄   职业

主诉：(患者就诊的主要症状及持续时间）

病史：（主症发生的时间，病情的发展变化，诊治经过及重要的既往病史，个人史，过敏史等）

体格检查:(记录生命体征，中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。）

实验室检查：（获得的相关检查结果）

诊断：

中医诊断：

西医诊断：

处理：

中医论治：

西医论治：

进一步的检查项目

饮食起居宜忌，随诊要求，注意事项。

5、（2）复诊记录

年  月  日 时  科别

前次诊疗后的病情变化

诊治措施的改变及原因

同一医师守方超过三次要誊写

3次没有确诊或疗效不佳必须有上级医师的会诊意见

6、住院病历

姓名：          性别：

年龄：          民族：

婚况：          职业：

发病季节：    出生地：

常住地址：     单位：

入院时间：      病史采集时间：

病史称述者：   可靠程度：

主诉:

现病史：包括起病情况 ，主要症状特点，伴随症状，诊治经过及结果，发病以来一般情况

                                                                           实习医师：

                                                                           住院医师：