特种设备安装改造维修告知书
1、工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电 话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设 备 数
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
传 真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
设备情况
序 号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
2
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
3
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
4
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人： 日期：
现场技术负责人： 日期：
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：
特种设备安装改造维修告知书填写指南
适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002－2003）适用下列情况： (1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装； (2)压力管道的安装； (3)客运索道的安装； (4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上； (5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修； (6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。封面 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。第1页 工程情况 填写整个工程的基本情况。 工程名称：填写整个工程名称。 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。 建设单位名称：填写建设单位全称。 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。 设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。 工程计划施工日期 开工：填写整个工程的计划开工日期。 竣工：填写整个工程的计划竣工日期。 工程总预算 土建：填写土建工程的预算。 设备：填写特种设备的施工预算。 施工单位基本情况 填写施工单位的基本情况。 单位名称：填写施工单位名称，。 单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。 组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。 法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。 许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。 许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。 现场施工组织填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。 施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。 施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。 电话：填写施工机构的联系电话。 传真：填写施工机构的联系传真。 施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。 现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。 施工分包填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。 分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。第2页 设备情况 填写所承担施工的设备基本情况。本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。 序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见
特种设备制造申请书附录1。
设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。 设备名称：填写设备的名称。 设备型号（参数）：填写设备的型号或者参数。如果没有可以不填写。 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。 单位内编号：填写建设（使用）单位内部对设备的编号。 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。 制造编号：可填写制造产品出厂编号。 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。 制造日期：填写设备制造的出厂日期。 第3页土建单位 填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。 项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。 单位名称：土建单位全称。土建工程监理或验收组织单位 填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。 监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。 单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。提交的文件资料 按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。 序号：填写文件资料的顺序号。
文件资料名称：填写提交的文件资料名称。
篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。第4页 现场管理、专业、作业人员情况 填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。第5页 施工单位申明在该栏中，施工单位作一些承诺。 施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与一致。 施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。 施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。备注 由施工单位填写认为应该填写的事宜。 安全监察机构意见由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。 接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。 意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。 发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。