狂犬病的防治

　　一、概述　　狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人畜共患病，是一种专门侵害中枢神经系统的传染病，一旦发病100%死亡，传播途径为动物和人、动物和动物间传播，人和人之间不传播。

　　狂犬病毒，弹状病毒科，狂犬病毒属。几乎感染所有温血动物，自然宿主为犬类及野生动物。主要损害中枢神经，人或动物被咬后沿神经纤维移行至CNS（中枢神经系统），传播过程见图1。该病毒对环境抵抗力不强，脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、70%乙醇、碘制剂以及季胺类化合物敏感。也易被巴氏消毒、紫外光、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）灭活。但不易被酚或来苏尔溶液杀灭。相关实验发现，在组织粗提物中或中性甘油中，感染组织中的病毒灭活通常很缓慢，在冷冻或冻干的组织提取物中，感染性十分稳定。

　　                      图1：狂犬病毒在人（动物）体内传播过程　　二、临床表现　　1.动物狂犬病的临床表现　　⑴犬（感染过程见图2）　　前驱期：精神沉郁、烦躁不安，对声、光敏感，常躲在暗处，流涎和夹尾；后躯软弱；食欲反常，喜吃异物；望空捕咬，添咬伤口，性欲亢进，嗅舔自己或其它犬的性器官；病犬往往改变习性，病初常有逃跑或躲避趋势，不愿和人接近或不听呼唤；病犬可能失踪数天后归来，此时体重减轻，满身污泥，皮毛上可能带有血迹。主人对其爱抚或强迫牵引为其清洗时，往往被咬。　　兴奋期（狂躁期）：行为凶猛，有明显的进攻性，想挣脱绳索，攻击人或动物，有时到处奔走，远达数十公里，沿途随时都可能扑咬人及所遇到的各种家畜；一些狂暴期病犬间或神志清楚，重新认识主人；狂暴和沉郁往往交替出现，病犬疲劳卧地不动，但不久又立起，表现出一种特殊的斜视和惶恐表情，当再次受到外界刺激时，又出现一次新的发作；病犬也可出现自咬四肢及尾部等；大量流涎，有时下颌不能闭上；声音改变；不恐水反而嗜水。

　　麻痹期 （“哑行”狂犬病）：随病势发展，很快进入麻痹期，此时病犬下颌下垂，舌脱口外，流涎显着，后躯及四肢麻痹，卧地不起，最后因呼吸中枢麻痹或衰竭而死。

　　                          图2：犬狂犬病的感染过程　　⑵牛　　起卧不安，前肢刨地，高声咆哮，有阵发性兴奋和攻击动作，如试图挣脱绳索、冲撞墙壁，跃踏饲槽，可见磨牙和流涎等。有时出现攻击人畜现象。当兴奋发作后，常有短暂停歇，随后再次发作，并逐渐出现麻痹症状，如吞咽麻痹、伸颈、流涎、臌气、里急后重等，最后倒地不起。发病后3~6天死亡。　　⑶马　　咬伤部位奇痒，病初往往啃咬或磨擦咬伤部位，以致摩擦出血。易于惊恐，目光呆滞，瞳孔散大，性欲亢进。兴奋狂暴时亦攻击其它动物或人，有时将自体咬伤，异食木片和粪便等。在短期狂暴后出现进行性麻痹，有类似破伤风症状，最后后肢强直，呈现不全麻痹而死。　　⑷羊　　病例少见。症状与牛相似，但多无兴奋症状或兴奋期较短。表现起卧不安，性欲亢进，并有攻击其它动物的现象。常舔咬伤口，使之经久不愈。末期发生麻痹而死。　　⑸猪　　表现为兴奋不安，横冲直撞，叫声嘶哑，流涎，反复用鼻拱掘地面，攻击人畜。在发作间歇期间，常钻入垫草中，稍有音响即一跃而起，无目的地乱跑，最后发生麻痹症状，病程约2～4天。　　⑹猫　　狂犬病一般呈狂暴型，症状与犬相似，但病程较短，出现症状后2～4天死亡。在疾病发作时攻击其它动物和人。　　2.人狂犬病的临床表现　　人患狂犬病后的临床表现一般分为潜伏期、症状前驱期、兴奋期和昏迷期四期：　　潜伏期 ：平均约10~90天，有超过1年以上潜伏期的报道，但是很罕见，潜伏期的长短与发病的可能取决于受伤部位和程度。在潜伏期中感染者没有任何症状。　　症状前驱期：感染者开始出现全身不适；发烧、头痛、恶心、疲倦、不安；被咬部位红肿、疼痛、有蚁走感等症状。　　兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。　　昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。　　三、流行病学　　1.传播

　　狂犬病的传播大致是野生动物向家养动物（主要是犬类）传播，家养动物再向人类传播的过程（见图3）。

　　                            图3：狂犬病传播圈　　2.分布　　动物狂犬病，除了例如新西兰、马尔代夫文莱等少数国家未曾记载过有狂犬病发生外，大部分国家均有存在。而人狂犬病，据统计，自人狂犬病发现以来，发病数的56%发生在亚洲（其中90%在农村），44%发生在非洲（其中75%在农村），其他地区发病总数不到500例。

　　我国的人狂犬病的分布情况主要集中在长江以南的农村地区（见图4）。

　                           　图4：中国人狂犬病分布情况　　3.流行现状　　①感染犬仍然是我国人狂犬病的主要传染来源，在引起人狂犬病的流行中占绝对主导地位。　　②发病犬咬伤人事件频繁发生。　　③犬狂犬病仍以高度散发为主，但疫情仍然难以统计。　　④家畜及野生动物发病死亡增加：猪、绵羊、山羊、水牛、奶牛、鼬獾、貉等。如2013新疆羊，内蒙牛和羊等疫情。　　⑤出现家畜和野生动物向人传播的病例，如2007年浙江猪/人传播；蝙蝠/人传播；鼬獾/人传播。　　⑥感染动物：野生动物狂犬病逐渐出现。　　犬： 绝大部分是农村犬和流浪犬，不是宠物犬。　　家畜： 猪、绵羊、奶牛、水牛。　　经济动物：梅花鹿、貉子。

　　野生动物：鼠、蝙蝠、獾、狐狸、狼等。

　　四、狂犬病控制　　1.特点　　狂犬病一种是最容易控制的传染病，因为其不能靠空气传播，需要靠发病动物咬伤健康动物后方可传播，因此相对不易传播，另外其疫苗效果非常优秀，能很好的预防狂犬病。　　狂犬病是一种最难以根除的传染病，主要原因是因为它几乎感染所有温血动物，使得其宿主范围非常广，从而要彻底根除，难度非常大。　　狂犬病是一种必须用疫苗才能控制和消灭的传染病，由于狂犬病宿主范围广，潜伏期不定，发病到死亡的时间短，发病后100%死亡率，但其疫苗效果又非常优秀，因此靠接种疫苗来控制和消灭狂犬病，是最易实施和成功的办法。　　2.消灭狂犬病的三大策略　　⑴立法、管理与教育：是控制狂犬病流行的社会基础。　　①养犬许可与登记制度（包括农村）。　　②控制与消灭流浪犬或野狗。　　③严格免疫注射措施。　　④在省级动物疫控中心建立狂犬病实验室检测能力，常年开展动物狂犬病诊断、流调与监测。　　⑤政府的行政与经济支持。　　⑥技术培训：培训狂犬病防治技术人员（省、市、县和乡）。　　⑦社区与农村教育，普及狂犬病防治知识。　　⑧流浪犬、猫管理：扑杀或送往专门动物收养中心。　　⑨犬、猫生育控制。　　⑵流行病学监测：是控制狂犬病流行的先决条件。　　①了解本地区自然宿主和带毒宿主种类、分布以及跨边境流动情况等。监测高发地区重要宿主带毒情况及毒株的分型。　　②建立动物疫情监测体系，在公共报警电话系统中嵌入动物疫情及死亡应急报告电话，方便接受市民报告。　　③培养市民对死亡动物的重视意识，发现死亡猫狗及野生动物主动报告与送检意识，提高样品送检率。　　④村级防疫员：树立意识、积极宣传、主动关注、及时报告。　　⑤一旦发生人狂犬病疫情，立即开展针对性的流行病学调查。　　⑶免疫：是控制狂犬病的核心。　　①农村犬免疫：可以使用弱毒疫苗，尽快遏制疫情。口服诱饵疫苗是农村地区急需的。　　②城市宠物免疫：使用灭活疫苗。　　③野生动物免疫：口服弱毒或基因工程诱饵苗。　　④WHO研究表明75%的犬群免疫率就能高效阻断RV的传播链。　　⑤狗、猫三月初免，一岁二免，以后每年免疫一次。　　3.动物狂犬病处理原则　　⑴所有动物狂犬病似疑病例应该立即扑杀确诊，并对污染环境进行消毒处理。　　⑵未免疫动物被疑似患病动物咬伤，原则上应立即扑杀销毁，如确实不能扑杀销毁的，应该隔离饲养观察6个月，如发病，可视为患病动物予以扑杀销毁；如果未出现发病症状，可视为健康，予以解除隔离，进行正常饲养。　　⑶如果免疫过的动物被咬伤，应立即再次注射疫苗，并隔离观察45天。　　4.伤人犬的处理原则　　⑴任何有主人的外表健康犬在咬伤人后，应该限制活动，并观察10天，观察期内如果有狂犬疑似症状，应立即报告，处死采集脑组织送专业实验室后进行确诊。　　⑵流浪或无主犬以及其他犬科野生动物动物和蝙蝠等咬伤人后，如能捕捉，应立即处死，送专业实验室采集脑组织进行病毒学检测。　　5.狂犬病控制存在的问题　　⑴落后的养犬观念：　　①缺乏养犬责任：有不少人过了养犬的新鲜感后，就会选择转赠或遗弃，造成流浪犬数量高居不下，从而加大了犬只传播狂犬病的风险。　　②无视养犬卫生：在农村，养犬基本都以散放模式存在，犬只在各个村庄、野外随意活动，加大了传播风险；另有不少养犬人会将犬与家畜养在一起，除了喂食，几乎很少去管理，极易造成犬和家畜间的狂犬病传播。　　⑵免疫力度不足：　　我国现阶段，由于防疫专项经费不足，只有部分省市开展了有限的犬免疫工作，免疫覆盖率较低，而且犬的免疫工作没有不间断地坚持下去。造成各地犬的免疫水平参差不齐。甚至许多无疫情的省或市、县没有免疫。全国平均免疫覆盖率<10%。其中农村最低，少数大城市可达30～40%。<>　　⑶防疫意识不强：　　①只灭犬不重视犬的监管与免疫，缺乏持久的预防性工作。　　②国家没有专项经费投入。　　③兽医工作不力，动物狂犬病防制尚未纳入兽医防疫工作重点，专业技术人员缺乏，很少开展实验室检测工作。　　④各省动物狂犬病防治工作很不平衡，能够规范地做到及时采样、及时送检的地区并不多。　　⑤百姓认识不足，有疫情不报告，不愿接受动物免疫。　　⑥死亡动物不送检。农村地区犬免疫工作难以开展。　　五、受伤后的处理措施　　1.伤口处理：　　⑴应立即处理 （不应超过24小时），即使超过24小时，也应进行彻底的清洗。　　⑵处理方法：　　①被咬的伤口要赶快用20%的肥皂水或0.1%的新洁而灭或清水反复冲洗，约15分钟。伤口较深时要灌注清洗。　　②冲洗后，马上用75%的酒精或碘酒擦伤口内外进行彻底消毒。　　2.疫苗注射：　　⑴免疫程序　　①经典免疫程序：于0、3、7、14、28天臂三角肌各注射疫苗1人份，儿童也可注射于大腿前外侧肌。　　②替代免疫程序：即WHO推荐的2-1-1程序，0天时左右两侧臂三角肌同时注射疫苗1人份，7和21天时分别再注射1人份疫苗。　　③节约型免疫程序：WHO推荐皮内注射，大大降低了疫苗的用量，疫苗成本降低60%-80%。国内正在评估。　　⑵受伤程度　　①一般伤：即II度暴露，应注射疫苗。　　②透皮伤、严重咬伤：即III度暴露，应遵循及时清洗伤口、注射抗狂犬免疫球蛋白以及疫苗接种三者并重的原则。最近WHO重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用免疫球蛋白（RIG）。　　③免疫球蛋白：总剂量控制在40 IU／kg体重。应在伤口周围皮下肌肉多点浸润注射，以中和狂犬病毒。治疗后伤口不宜包扎和缝合，尽量开放暴露。同时按上述程序注射5次疫苗。