椎间孔镜的治疗

1、椎间孔镜术介绍

椎间孔镜的由来.

      椎间孔镜技术于1999 年由美国 Anthony Yeung 教授首创，2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas  Hoog Land（汤姆.胡兰德)教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广， 2007年进入中国。 

        椎间孔镜与脊柱 内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。 创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针 。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。

        椎间孔镜:外径 6.3mm, 30度,工作通道直径3.7mm 工作长度190mm ，注水及冲洗通道。

2、椎间孔镜治疗术的优势

1、创口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。

2、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。

3、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。

4、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。

5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。

3、椎间孔镜手术适应症

1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。

2、尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。

3、无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇指伸机肌力4级以下。

4、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。

5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。

6、合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。

7、突出物有钙化的椎间盘突出。

8、有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。

9、影像学检查与临床症状、体征相一致。

10、经系统保守治疗6～8周无效者。

11、愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。

4、椎间孔镜手术禁忌症

1、曾行化学溶解术的患者。

2、有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。

3、有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。

4、伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。

5、凝血功能障碍者。

6、合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。

7、有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。

8、症状体征表现与影像学检查不一致者。

9、合并精神性疾病者。

5、椎间孔镜手术术前准备

定位

根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图

第一步：体表上标出棘突正中线

第二步：体表上标出病变椎间盘间隙

6、消毒。

7、协助铺巾及贴膜

8、协助医生麻醉

1、病人体位

如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。

2、确定进针路线

 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。

3、局麻

手术采用局麻: 局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200 mg 作局部浸润麻醉。

4、椎间盘显影

局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。

5、放置导丝

先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。沿导丝放入逐级扩张套管。

6、放置工作套管

正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。

7、放置椎间孔镜

1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。

2.打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。

3.把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。

4.插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。

8、摘除突出的髓核

在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。

9、应用双极射频

采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。

10、注射臭氧

消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。

11、缝合伤口

只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝合一针。