如何问诊及问诊技巧

简述问诊的内容和技巧。

工具/原料

病历

笔

方法/步骤

第一步：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现住址、入院日期、记录日期、病史可靠程度等，即一般项目。

注意:若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

第二步：主诉，即患者能感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征。

主诉应简练、扼要，反应疾病突出问题，注明自发生到就诊时间，例如：咽痛、畏寒、发热两天。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则按其先后顺序排列，如“反复发作腹痛两年，柏油样便2天”、“心慌气短四个月，下肢水肿4天”。

注意：记述主诉时要将患者诉说的主要痛苦，改为医学术语加以记录，不可用土语、方言。

第三步：现病史包含起病情况、患病时间、主要症状特点、病因和诱因、病情发展与演变、伴随症状、就诊经过和病程中的一般情况。

现病史记述患者患病后疾病发展、演变和诊治的全过程，且围绕主诉进行。

第四步：既往史包含患者既往健康情况、曾患疾病（包含传染病），外伤手术、预防接种史、过敏史，以及与目前所患者疾病有密切关系的情况。

注意：询问曾患疾病时，应按次序记明患病时间及诊断名称。

第五步：个人史，询问社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史、吸毒史。

第六步：婚姻史、生育史和家族史，女性应询问月经史。

月经史记录格式：               行经期   （天）

                          初潮年龄-----------------末次月经时间（或绝经年龄）

                                          月经周期（天）

问诊注意事项

态度诚恳耐心

语音通俗易懂

杜绝暗示诱惑

避免心里损害

减少重复提问

把握问诊节奏

及时核对信息

保守患者隐私

注意事项

问诊前要沟通，以免患者产生情绪紧张、心情烦躁、焦虑担忧。创造宽松和谐的环境，解除患者不安的情绪。

询问病史要程序化，询问时间要准确，询问症状要详细。